石川町介護サービス事業所
◎石川町介護サービス事業所一覧(PDF)
各種様式
◎居宅サービス計画作成依頼届出書(Word)
◎(旧様式)介護保険新規認定申請書(令和5年3月31日まで)(Word)
◎(旧様式)介護保険更新認定申請書(令和5年3月31日まで)(Word)
◎(旧様式)介護保険区分変更申請書(令和5年3月31日まで)(Word)
◎介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(Word)
◎(新様式)介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(Word)(令和5年4月1日から)
◎(新様式)介護保険要介護認定変更申請書(Word)(令和5年4月1日から)
◎負担限度額認定申請書(PDF)
◎【記入例】負担限度額認定申請書(PDF)
◎認定結果委任状(Word)
◎個人情報提供依頼書(Word)
新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の申出書(Word)
◎過誤申立書(Word)
◎居宅介護(介護予防)住宅改修事前確認申請書(Word)
◎居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(Word)
◎住宅改修必要理由書(Excel)
◎完成後の状態を確認できる書類等(Word)
◎住宅改修承諾書(Word)
◎住宅改修委任状(Word)
◎住宅改修費給付券交付申請書(Word)
◎工事見積書(Excel)
◎工事内訳書(Excel)
◎居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Word)
◎特定福祉用具給付券交付申請書(Word)
◎福祉用具委任状(Word)
◎指定(介護予防)福祉用具貸与費算定届出書(Excel)
◎指定(介護予防)福祉用具貸与要件(Excel)
◎事故報告書(Excel)
◎【記入例】事故報告書(PDF)
介護予防・日常生活支援総合事業
サービスコード表
このページに関するお問い合わせ先
石川町 保健福祉課
〒963-7893 福島県石川郡石川町字長久保185-4
電話:0247-26-9124