様式第14号(第30条関係)
国民健康保険
特別療養費支給申請書

年　　月　　日　
　石川町長　　　　様
住所：　　　　　　　　　　　　　　
世帯主　氏名：　　　　　　　　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　　　　　　
電話：　　　　(　　　　)　　　　　
　次のとおり申請します。
被保険者証の記号番号	　島67	診療月	年　　月　診療分	
療養者氏名		資格区分	一般・退職・退職扶養	
個　人　番　号	　												資格証明書発行日	年　　月　　日	
傷病名	　	療養期間	年　月　日～　
年　月　日
(　　　日間)	
医療機関等	所在地	　			
□公金受取口座を利用する
（利用する場合は口座情報の記入不要）
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する（下記口座へ振り込んでください。）	医療機関等支払額	円	
	審査決定点数	点
	
振込先
金融機関名	銀行・信金
農協・信組	支店　			
口座種別	普通口座	口座番号			　	　	　	　	　	一部負担金相当額	円	
(フリガナ)
口座名義人	　	支給決定額	円	
	　			
委任状	　受任者　住所

　　　　　氏名	　受付印
　	
	　支給決定額の受領を上記の者に委任します。
年　　月　　日
　世帯主　氏名　　　　　　　　　　　　　　		
税振替
意思表示	　支給決定額は，これを滞納している国民健康保険税へ振り替えて，なお残額があるときは上記預金口座へ振り込んでください。
年　　月　　日
　世帯主　氏名