様式第11号（第25条関係）
国 民 健 康 保 険
葬 祭 費 支 給 申 請 書

　　年　　月　　日　　
石　川　町　長　　様

住　  所：　　　　　　　　　　　　　　　　
葬祭執行者 氏　  名：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 個人番号:
　　　　　（死亡者との関係：　　　　　　　　　　　）
電　  話：　　　　　（　　　　）
　　次のとおり申請します。
死　　亡　　者	被保険者証
の記号番号	島67	
申 請 金 額

５０，０００円	
	氏　名		
	死 亡 年 月 日
年　　月　　日	葬 祭 年 月 日
年　　月　　日	交通事故等の第三者行為
有　　・　　無	
□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する（下記口座へ振り込んでください。）
振　込　先
金融機関名	銀行・信金
農協・信組　　　　　　　　　　支店	
口座種別	普通　・　当座	口座番号								
（フリガナ）
口座名義人		
		
委　任　状	受任者 住所
　　　 氏名			

	申請金額の受領を上記の者に委任します。
年　　　月　　　日
申請者 氏名　　　　　　　　　　　		受　付　印