様式第7号(第18条，第20条，第21条関係)
国民健康保険
療養費支給申請書
　　　年　　　月　　　日　
　石川町長　　　　様
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主　氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　　　　(　　　　)　　　　　　
　次のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
被保険者証の記号番号	島67	一般　・　退職　・　退職扶養	
被保険者名	（　　　　　年　　　月　　　日　生）	個人番号													
区分	医科　・　歯科　・　調剤　・　補装具

(マッサージ)

(はり・きゅう)

(あんま)

施術　・　施術　・　施術　・　生血　・　移送	
医療機関	所在地	　	
	名称又は施術師名	　	
傷病	傷病名又は原因	　	療養期間	　　年　　月　　日～
　　年　　月　　日
(　　　日間)	
	発症(負傷)年月日	　　　　　　　年　　月　　日			
	傷病の経過	　			
	療養の内容	　	被保険者証等で診療等を受けられなかった理由	①　療養取扱機関以外の医療機関
②　被保険者証の不提出
③　共済・社保・健保被保険者等資格喪失
④　治療用装具
⑤　血液
⑥　その他(　　　　　　)	
	交通事故等の第三者行為	有　　　・　　　無			
□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する（下記口座へ振り込んでください。）			
振込先
金融機関名	銀行・信金
農協・信組	支店			
口座種別	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　			
(フリガナ)
口座名義人	　			
	　			
委任状	受任者　住所
　　　　氏名			
		療養に要した経費	費用額	円	
	右記の支給金額の受領を上記の者に委任します。
　　年　　月　　日
世帯主　氏名　　　　　　　　　　　　　　　		一部負担金	円	
			支給決定額	円	

医師意見欄	傷病名	　	　	受付印	
	補装具装着年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日(入院・外来)			
	補装具を必要と認める理由	　			
	　　　　　年　　　月　　　日
担当医師名　　　　　　　　　　　　㊞