様式第12号(第26条関係)
国民健康保険
高額療養費支給申請書
　　　年　　　月　　　日　
　石川町長　　　様　　　
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主　氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　　　(　　　　　　)　　　　　　
　次のとおり申請します。	診療月	　　年　　月　診療分	
被保険者証の記号番号	　島67	以前12か月に支給を受けた年月と回数	／　／　／　／　／	計　　回	
被保険者氏名・個人番号	傷病名	病院等の名称・所在地	交通事故等の第三者行為	有　・　無	
			療養期間	病院等への支払額	
(一般・退職・退扶)

(　　　　年　　月　　日生)
)
	レセプト
のとおり		月　　日～
同月　　日まで
(　　　日間)	　	

(一般・退職・退扶)

(　　　　年　　月　　日生)	レセプト
のとおり		月　　日～
同月　　日まで
(　　　日間)	　	

(一般・退職・退扶)

(　　　　年　　月　　日生)	レセプト
のとおり		月　　日～
同月　　日まで
(　　　日間)	　	
		　			
																
□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する（下記口座へ振り込んでください。）	高額療養費対象額	円	
振込先
金融機関名	銀行・信金
農協・信組	支店	　自己負担限度額	
　	
ｱ ＝252,600＋(医療費－842,000)×1％
ｲ ＝167,400＋(医療費－558,000)×1％
ｳ ＝80,100＋(医療費－267,000)×1％	
　	
	
ｴ ＝57,600
ｵ ＝35,400
ｱ’＝140,100
ｲ’＝93,000
ｳ’＝44,400
ｴ’＝44,400
ｵ’＝24,600	
70歳以上限度額	
　	

	
現Ⅲ	
252,600+1％	
140,100	

	
	
現Ⅱ	
167,400+1％	
93,000	

	
	
現Ⅰ	
80,100+1％	
44,400	

	
	
一般	
18,000	
57,600	
44,400	

	
	
低Ⅱ	
8,000	
24,600	

	
	
低Ⅰ	
8,000	
15,000	

　	
　	
　	
支給決定額　　　　　　　　　　　　円　	
	
口座種別	普通
当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
(フリガナ)
口座名義人	　		
	　		
委任状	　受任者　住所
　　　　　氏名		
	右記の支給金額の受領を上記の者に委任します。
　　　　年　　月　　日
世帯主　氏名　　　　　　　　　　　　　　		
【事務処理欄】
高額区分	　	受付印	
世帯合算	多数該当分	長期疾病分	入院	その他			
多数該当分	その他							
年齢区分	税区分			
若人	65～69歳	70歳以上
一般	70歳以上
現役並	未就学児	課税
非課税