様式第１号（第2条関係）
　固定資産税　不均一課税　申請書	
不均一課税の要件	業種・事業内容	　　	
	区分		地域再生法第17条の2第1項第1号に掲げる事業（移転型）	特定業務施設整備計画の認定日

　　　　　　年　　　月　　　日	
			地域再生法第17条の2第1項第2号に掲げる事業（拡充型）		
	新（増）設に係る一の対象施設等を構成する減価償却資産の取得価額の合計額	円	
不均一課税を受けようとする固定資産税	年度又は事業年度	年度	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	土地	所在地・地番	地目	面積	取　得
年月日	取得価額	建物の建設着手年月日	
		　	　	m2	年月日	円	年月日	
		　	　	　	年月日	　	年月日	
	家屋	所在地・
家屋番号	構造	用途	延べ　床面積	取　得
年月日	取得価額	事業の用に供した年月日	
		　	　	　	m2	年月日	円	年月日	
		　	　	　	　	年月日	　	年月日	
						年月日	　	年月日	
	償却資産	設備の種類	数量	取　得
年月日	取得価額	事業の用に供した年月日	
		　
　	　	年月日	円	年月日	
		　
　	　	年月日	　	年月日	
				年月日	　	年月日	
上記の固定資産税について，石川町地方活力向上地域における固定資産税の不均一課税に関する条例第2条の規定による不均一課税を受けたいので，関係書類を添えて申請します。

年　　月　　日
　　石川町長　　　　　　様
申請者　住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（この申請に係る担当者の氏名）
電話　　　　　　　　　　　局　　　　　　　　　　　番　　	
添付書類
　１　付表１　固定資産明細書
　２　見取図（不均一課税の対象となる不動産が明示されているもの）
　３　地域活力向上地域特定業務施設整備計画及び当該計画の認定した旨の通知書の写し
４　その他参考となる書類

付表１
固定資産明細書
対象施設等	取　得
年月日	減価償却
開　始
年月日	取得価額
　   円	帳簿価額　
円	耐用
年数	※決定価格　　
　　　　円	特別償却の有無	摘要	
種類	細目	数量									
　	　	　	　	　	　	　	　	　
　		　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　
　		　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　
　		　	

											

											

											

											
											
　	　	　	　	　	　	　	　	　
　		　	
記載上の注意
　　「※決定価格」欄は記載しないこと。