様式第1号（第2条関係）
特定事業活動振興計画に基づく固定資産税　　　　　　課税免除　申請書	
課税免除の要件	業種	　	品目	　	　	

	　	　	
課税免除を受けようとする固定資産	年度又は事業年度	　　年度	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	(建物用敷地)
土地	所在地・地番	地目	面積	取得年月日	取得価格	建物の建設着手年月日	
		　	　	m2	年　月　日	円	年　月　日	
		　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
	家屋(対象建物)	所在地・家屋番号	構造	用途	延べ床面積	取得年月日	取得価格	事業の用に供した年月日	
		　	　	　	m2	年　月　日	円	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
	償却資産	設備の種類	数量	取得年月日	取得価格	事業の用に供した年月日	
		　	　	年　月　日	円	年　月　日	
		　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	年　月　日	　	年　月　日	

　上記の町税について，石川町特定事業活動振興計画に基づく固定資産税の課税免除に関する条例の規定による課税免除を受けたいので，関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　　　　　　
(この申請に係る担当者の氏名)
電話　　　　　　　　　　　　
　石川町長　　　　様	
添付事項
　1　付表1　固定資産明細書
　2　見取図(課税免除の対象となる固定資産が明示されているもの)

付表1
固定資産明細書
工業生産設備	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価額	帳簿価額	耐用年数	特別償却の有無	※
決定価格	摘要	
種類	細目	数量									
　	　	　	　	　	　円	　円	　	　	　円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

											

											

											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

記載上の注意
1　「特定事業活動施設等」とは，東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律(平成23年法律第29号)第10条の2第1項の表の第2号の第5欄、第17条の2の2第1項の表第2号の第5欄又は第25条の2の2第1項の表の第2号の第5欄に規定する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物その他の減価償却資産で東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令（平成23年政令第112号）第12条の2の2第2項、第17条の2の2第2項又は第22条の2の2第2項に規定するもののうち、事業の用に供されているものをいう。
2　「※決定価格」欄は，記載しないこと。