様式第10号(第24条関係)
国民健康保険
出産育児一時金支給申請書

年　　月　　日　
　石川町長　　　　様

住　所：　　　　　　　　　　　　　　
世帯主　氏　名：　　　　　　　　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　　　　　　
電　話：　　　　(　　　　)　　　　　
　次のとおり申請します。
分べん医療機関等の名称	
分べん者	被保険者証の記号番号	　島67	出産育児一時金	円	
	氏名	医療機関等への直接支払額	円	
		支給申請金額	円	
出生児	氏名	死(流)産の場合	妊娠週数
満　　　　　週	
	出生年月日

年　　　月　　　日生		死(流)産年月日
年　　　月　　　日	
□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する（下記口座へ振り込んでください。）
振込先
金融機関名	銀行・信金
農協・信組	支店　	
口座種別	普通　・　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
(フリガナ)
口座名義人	　	
	　	
委任状	受任者　住所

　　　　氏名	　	
		　	受付印	
	　支給申請金額の受領を上記の者に委任します。
年　　　月　　　日

世帯主　氏名