様式第2号(第13条関係)
国民健康保険資格確認書等再交付申請書
　石川町長　様
申請日　　　　　年　　　月　　　日	　	＊太枠の中のみご記入ください	
記号番号	島67　　　　　　―		
申請理由	□紛失　　　□破損　　　□汚損　　　□盗難　　　□未着
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)		
被保険者	氏名	　	男　女	(生年月日)
・　・	□資格確認書　□資格確認のお知らせ
□特定疾病受療証
□限度額適用・標準負担額減額認定証		
	個人番号																	
	氏名	　	男　女	(生年月日)
・　・	□資格確認書　□資格確認のお知らせ
□特定疾病受療証
□限度額適用・標準負担額減額認定証		
	個人番号																	
	氏名	　	男　女	(生年月日)
・　・	□資格確認書　□資格確認のお知らせ
□特定疾病受療証
□限度額適用・標準負担額減額認定証		
	個人番号																	
　上記のとおり，資格確認書等の再交付を申請します。
　なお，未返還の資格確認書により生じた債務は一切当方の責任とし，再交付後見つかった資格確認書は必ず返還します。		
(世帯主)
申請者	　住所　石川町大字　　　　　　字　　　　　　　　　番地の
　氏名　　　　　　　　　　　
　電話番号　(　　　)　　―		
代理人	　◇　世帯主以外の方が申請する場合に記入してください。◇
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(同一世帯・同一世帯外)		
【事務処理欄】
確認事項	　□運転免許証　□マイナンバーカード　□パスポート　□その他(官公庁発行の写真つきのもの)	
	　□滞納無　　　　□滞納有(□現年・□過年)	□資格確認書　□お知らせ　□特定疾病　□限度	
	□窓口交付	世帯主及び同一世帯員，又は世帯主の委任を受けた代理人で，本人確認が可能な場合。	資格確認書等受領署名	
			　	
	□郵送　(同一世帯ではなく，世帯主から委任を受けてない及び本人確認不可の場合。)	

伺い	適法と認められるので処理してよろしいか。	　	受付印	
	起案年月日	年　　月　　日　			
決裁	決裁年月日	年　　月　　日　			
	課長	課長補佐	係長	係員	起案者