様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
　　石川町長　様

石川町高齢者タクシー料金兼温泉施設利用料金助成申請書

　石川町高齢者タクシー料金兼温泉施設利用料金助成実施要綱第４条に基づき，下記により申請します。
申請者　住　　所
　　　　氏名
　　　　電話番号
　　　　対象者との続柄（　　　　　　　　　　　　　　　）
対象者	申請者　	　　（　男　・　女　）	
	住　　所	石川町大字　　　　　字	
	電話番号		
	生年月日	　大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
【該当要件】
　①　７５歳以上の者（前年度３月３１日現在）　□
　②　６５歳以上，７４歳以下の者（前年度３月３１日現在）のうち，
運転免許証自主返納者　□	

【職員確認欄】
□　対象者が①の場合：生年月日が記載された本人確認書類の写し
□　対象者が②の場合：運転経歴証明書の写し若しくは取消通知書及び生年月日が
記載された本人確認書類の写し