(別紙―4)
使用開始報告書(第3関係)
様式第1号(第3条関係)

使用開始報告書

　浄化槽の使用を開始したので，浄化槽法第10条の2第1項の規定により，次のとおり報告します。

年　　月　　日　

　　石川町長　　　　　　様

郵便番号(　　　　　　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	

浄化槽の規模	人槽　　　　　	
設置場所		
設置の届出の年月日		
使用開始年月日		
技術管理者の氏名	処理対象人員が，501人以上の浄化槽に限る	　	
浄化槽保守点検業者の氏名	法人にあっては，名称及び代表者氏名	

　　　　　　　　　　知事登録第　　　　号	
浄化槽清掃業者の氏名	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　許可番号　　　　　　	
備考
　1　氏名については，記名押印に代えて，署名することができる。
　2　技術管理者の設置を要する場合にあっては，その資格を証する書面を添付すること。