区分	９９	識別		
石　川　町　長　様	　	　	年	　	　	月分　子ども医療費請求書	
							
	　	
　	社保等用	市町村番号	県番号	医療機関コード	
		0	7	1	0	8	4	0	7	　	　	　	　	　	　	　	

　	保険医療機関等の所在地及び名称	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり請求する。
　　平成　　　年　　　月　　　日

明細書枚数
枚	件数
件	総点数
点	請求額	
			一部負担金
円	食事療養費標準負担額
円