石 川 町 長 様	平成　　　　　年　　　　　月分　子ども医療費(連記式)明細書	保険者医療機関等の所在地及び名称	　							区分	０１	識別			
	社保等用	市町村番号	県番号	医療機関コード	　	電話番号
開設者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　		
							ＮＯ.									
		0	7	１	0	８	４	0	7	　	　	　	　	　	　	　												
																				
受給者証番号	※①
性別	生年月日	診療年月	診療
日数	日	点数

点	請求額	
		年	年	月	日	年	月				一部負担金
円	食事療養費	
受給者氏名(カナ)	本・家	医療保険者番号	※②
診療科	※③
入外	※④
公費法別	※⑤
○長			食事
回数　回	標準負担額
円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	備考	　	
＜記載コードの説明＞
　①性別：男→1　女→2
　②診療科：旧総合病院の診療科を明細書の記載要領に準じて記載
　③入外：入院→1　入院外→2	　	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　
	　	　	　	　	　	　	　	
	④公費法別：法別番号を記入
⑤○長：該当→1　非該当→空白	※医療費の一部負担金、食事療養費は必ず、別々に証明してください。